RUMAH SAKIT PIP MAKASSAR
No. Izin Operasional : 503/004/IK-MRS/DPM-PTSP/KES/XI/2021
Jl. Tentara Pelajar No. 173 Malimongan Tua Kec. Wajo Makassar 90172 E-mail : rspipmks@gmail.com Tlp.(0811 4163 000)

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN MATA DAN THT
NO. REGISTRASI:5324 TANGGAL : 13 Juni 2024
NAMA:MUHAMMAD SABRAN
TEMPAT/TGL LAHIR : LABUANG/18 Februari 2001
PROGRAM DIKLAT:POLI - RUMAH SAKIT
PEMERIKSAAN MATA
1. VISUS
OD:6/6
OS : 6/6
-
3. TES LAPANG PANDANG
OD:DBN
OS:DBN
2. PEMERIKSAAN SEGMEN ANTERIOR
OD:DBN
OS:DBN
4. TES WARNA (ISHIHARA)
NORMAL
Catatan:
- BUTA SENJA:Tidak
- PENGLIHATAN GANDA:Tidak
- SILAU:Tidak
PEMERIKSAAN THT
TES BISIK:
RIGHT EAR:DBN
LEFT EAR:DBN
KESIMPULAN:NORMAL
Dokter Pemeriksa
(Dr. Lidya Afriyani)
RUMAH SAKIT PIP MAKASSAR
No. Izin Operasional : 503/004/IK-MRS/DPM-PTSP/KES/XI/2021
Jl. Tentara Pelajar No. 173 Malimongan Tua Kec. Wajo Makassar 90172 E-mail : rspipmks@gmail.com Tlp.(0811 4163 000)

SURAT KETERANGAN KESEHATAN MATA DAN THT
No. Reg : 5324/06/THT-MATA/RS/PIP.MKS-2024
Pada hari ini saudara (i) MUHAMMAD SABRAN lahir di LABUANG pada tanggal 18 Februari 2001 dinyatakan bahwa telah menjalani pemeriksaan kesehatan Mata dan Telinga dengan keterangan sebagai berikut :
A. PEMERIKSAAN KESEHATAN MATA
1. Yang bersangkutan mempunyai mata yang sehat, demikian pula bagian sekitar mata dan alat-alat pembantu.
2. Yang bersangkutan mempunyai lapangan pandangan tak terbatas dengan kedua belah matanya.
3. Yang bersangkutan melihat dengan kedua belah mata bersama-sama dengan tidak memakai gelas pembantu untuk melihat jarak 5/6 dan dengan salah satu mata minimum 5/10.
4. Kedua belah mata yang bersangkutan bebas dari hypermelropia yang melebihi 1,5 dioptri atau salah satu mata mempunyai jarak melihat sedikitnya 5/6 dari mata lain yang mempunyai hypermetropia manifesta yang lebih dari 2 dioptri.
5. Yang bersangkutan tidak mempunyai cacat mata yang progresif dan mempunyai reaksi pupil yang biasa atau normal.
6. Ketika yang bersangkutan melihat dengan kedua belah mata bersama-sama dapat membedakan warna-warna merah dan hijau dan dengan menutup salah satu mata bebas dari seclom-seclom central.
7. Yang bersangkutan bebas dari segala gejala-gejala yang menunjukan adanya sifat-sifat buta siang atau malam atau gangguan-gangguan indra terhadap cahaya.
KESIMPULAN : Yang bersangkutan mempunyai penglihatan direkomendasikan
B. PEMERIKSAAN KESEHATAN TELINGA
1. Yang bersangkutan mempunyai pendengaran pendengaran yang sedemikian tajam, sehingga dapat mendengar dan mengulangi kata-kata yang diucapkan dengan berbisik dari samping dengan salah satu telinga dan telinga lain tertutup pada jarak 5 (lima) meter.
Yang bersangkutan mempunyai pendengaran yang sedemikian tajam, sehingga ia dapat mendengar dan mengulangi kata-kata yang diucapkan berbisik dari samping dengan satu telinga dengan jarak minimum 2 (dua) meter dan dengan telinga lainnya dengan jarak minimum 6 (enam) meter.
2. Yang bersangkutan tidak terdapat kelainan pada telinga luar dan telinga dalam dan tidak terdapat pengeluaran nanah dari telinga.
KESIMPULAN : yang bersangkutan mempunyai pendengaran direkomendasikan
Keterangan pemeriksaan kesehatan ini :
Diterbitkan di :Makassar
Diterbitkan tanggal : 13 Juni 2024
Berlaku sampai : 13 Desember 2024
MENGETAHUI,
KETUA TIM PEMERIKSA
dr. MULYANI MUS
NIP. 197904212008122001
DOKTER PEMERIKSA
(Dr. Lidya Afriyani)