RUMAH SAKIT PIP MAKASSAR
No. Izin Operasional : 503/004/IK-MRS/DPM-PTSP/KES/XI/2021
Jl. Tentara Pelajar No. 173 Malimongan Tua Kec. Wajo Makassar 90172 E-mail : rspipmks@gmail.com Tlp.(0811 4163 000)

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN MATA DAN THT
NO. REGISTRASI:4657 TANGGAL : 28 Mei 2024
NAMA:SYAIFUL NAZAR RADJALOA
TEMPAT/TGL LAHIR : UJUNG PANDANG/17 Juli 1986
PROGRAM DIKLAT:DIKLAT PELAUT PENINGKATAN / PENJENJANGAN
PEMERIKSAAN MATA
1. VISUS
OD:6/48
OS : 6/60
TERKOREKSI DENGAN KACAMATA OS 6/6 F OD 6/6
3. TES LAPANG PANDANG
OD:DBN
OS:DBN
2. PEMERIKSAAN SEGMEN ANTERIOR
OD:DBN
OS:DBN
4. TES WARNA (ISHIHARA)
NORMAL
Catatan:
- BUTA SENJA:Tidak
- PENGLIHATAN GANDA:Tidak
- SILAU:Tidak
PEMERIKSAAN THT
TES BISIK:
RIGHT EAR:TDP
LEFT EAR:TDP
KESIMPULAN:NORMAL
Dokter Pemeriksa
(Dr. Lidya Afriyani)
RUMAH SAKIT PIP MAKASSAR
No. Izin Operasional : 503/004/IK-MRS/DPM-PTSP/KES/XI/2021
Jl. Tentara Pelajar No. 173 Malimongan Tua Kec. Wajo Makassar 90172 E-mail : rspipmks@gmail.com Tlp.(0811 4163 000)

SURAT KETERANGAN KESEHATAN MATA DAN THT
No. Reg : 4657/05/THT-MATA/RS/PIP.MKS-2024
Pada hari ini saudara (i) SYAIFUL NAZAR RADJALOA lahir di UJUNG PANDANG pada tanggal 17 Juli 1986 dinyatakan bahwa telah menjalani pemeriksaan kesehatan Mata dan Telinga dengan keterangan sebagai berikut :
A. PEMERIKSAAN KESEHATAN MATA
1. Yang bersangkutan mempunyai mata yang sehat, demikian pula bagian sekitar mata dan alat-alat pembantu.
2. Yang bersangkutan mempunyai lapangan pandangan tak terbatas dengan kedua belah matanya.
3. Yang bersangkutan melihat dengan kedua belah mata bersama-sama dengan tidak memakai gelas pembantu untuk melihat jarak 5/6 dan dengan salah satu mata minimum 5/10.
4. Kedua belah mata yang bersangkutan bebas dari hypermelropia yang melebihi 1,5 dioptri atau salah satu mata mempunyai jarak melihat sedikitnya 5/6 dari mata lain yang mempunyai hypermetropia manifesta yang lebih dari 2 dioptri.
5. Yang bersangkutan tidak mempunyai cacat mata yang progresif dan mempunyai reaksi pupil yang biasa atau normal.
6. Ketika yang bersangkutan melihat dengan kedua belah mata bersama-sama dapat membedakan warna-warna merah dan hijau dan dengan menutup salah satu mata bebas dari seclom-seclom central.
7. Yang bersangkutan bebas dari segala gejala-gejala yang menunjukan adanya sifat-sifat buta siang atau malam atau gangguan-gangguan indra terhadap cahaya.
KESIMPULAN : Yang bersangkutan mempunyai penglihatan direkomendasikan
B. PEMERIKSAAN KESEHATAN TELINGA
1. Yang bersangkutan mempunyai pendengaran pendengaran yang sedemikian tajam, sehingga dapat mendengar dan mengulangi kata-kata yang diucapkan dengan berbisik dari samping dengan salah satu telinga dan telinga lain tertutup pada jarak 5 (lima) meter.
Yang bersangkutan mempunyai pendengaran yang sedemikian tajam, sehingga ia dapat mendengar dan mengulangi kata-kata yang diucapkan berbisik dari samping dengan satu telinga dengan jarak minimum 2 (dua) meter dan dengan telinga lainnya dengan jarak minimum 6 (enam) meter.
2. Yang bersangkutan tidak terdapat kelainan pada telinga luar dan telinga dalam dan tidak terdapat pengeluaran nanah dari telinga.
KESIMPULAN : yang bersangkutan mempunyai pendengaran direkomendasikan
Keterangan pemeriksaan kesehatan ini :
Diterbitkan di :Makassar
Diterbitkan tanggal : 28 Mei 2024
Berlaku sampai : 28 November 2024
MENGETAHUI,
KETUA TIM PEMERIKSA
dr. MULYANI MUS
NIP. 197904212008122001
DOKTER PEMERIKSA
(Dr. Lidya Afriyani)