A. IDENTITAS PESERTA (diisi Peserta)*
| 1. NAMA PESERTA:GERNANDO |
9 . ALAMAT RUMAH:TENTARA PELAJAR |
| 2. NO KTP/SIM:7317211011010004 |
10. PROVINSI:SUMATERA UTARA |
| 3. DIKLAT:DIKLAT REVALIDASI |
11. KABUPATEN:KABUPATEN MANDAILING NATAL |
| 4. JENIS KELAMIN:Laki-Laki |
12. KECAMATAN:SINUNUKAN |
| 5. NO TELEPHONE:085656274931 |
13. KELURAHAN:SINUNUKAN IV |
| 6. ALAMAT EMAIL:ALDI22142 |
14. RT/RW: |
|
7. TEMPAT LAHIR
:
PALOPO |
15. KODE POS: |
|
8. TANGGAL LAHIR
:
10 November 2001 |
|
B. KEADAAN UMUM (diisi Dokter)*
| 1. STATUS:Baik |
4. TEK DARAH:110 / 80 mmHg |
| 2. TB & BB:168 CM, 60 KG |
5. DENYUT NADI:80 |
| 3. STATUS GIZI/FISIK:Normal |
6. PERNAPASAN:20 Kali/Menit |
C. ANAMNESIS (diisi Dokter)*
D. PEMERIKSAAN FISIK (diisi Dokter)*
| 1. KEPALA= Normal Catatan:
|
| 2. TELANGA= Normal Catatan:
|
| 3. HIDUNG= Normal Catatan:
|
| 4. BUTA WARNA= Normal Catatan:
|
| - LAIN-LAIN= Normal Catatan:
|
| 5. TORAKS= Normal Catatan:
|
| 6. ABDOMEN= Normal Catatan:
|
| 7. EKSTREMITAS ATAS= Normal Catatan:
|
| 8. EKSTREMITAS BAWAH= Normal Catatan:
|
KESIMPULAN : (diisi Dokter)*
| *diisi oleh diperiksa dengan sebenar-benarnya |
|
Makassar, 16 Januari 2024
DOKTER PEMERIKSA
(Dr. Lidya Afriyani)
|
