PIP POLI MAKASSAR

SURAT KETERANGAN KESEHATAN MATA DAN THT

No. Reg : 3122/04/THT-MATA/RS/PIP.MKS-2024

Pada hari ini saudara (i) MARDIANTO lahir di BANTAENG pada tanggal 20 Juli 2005 dinyatakan bahwa telah menjalani pemeriksaan kesehatan Mata dan Telinga dengan keterangan sebagai berikut :

A. PEMERIKSAAN KESEHATAN MATA

1.	Yang bersangkutan mempunyai mata yang sehat, demikian pula bagian sekitar mata dan alat-alat pembantu.
2.	Yang bersangkutan mempunyai lapangan pandangan tak terbatas dengan kedua belah matanya.
3.	Yang bersangkutan melihat dengan kedua belah mata bersama-sama dengan tidak memakai gelas pembantu untuk melihat jarak 5/6 dan dengan salah satu mata minimum 5/10.
4.	Kedua belah mata yang bersangkutan bebas dari hypermelropia yang melebihi 1,5 dioptri atau salah satu mata mempunyai jarak melihat sedikitnya 5/6 dari mata lain yang mempunyai hypermetropia manifesta yang lebih dari 2 dioptri.
5.	Yang bersangkutan tidak mempunyai cacat mata yang progresif dan mempunyai reaksi pupil yang biasa atau normal.
6.	Ketika yang bersangkutan melihat dengan kedua belah mata bersama-sama dapat membedakan warna-warna merah dan hijau dan dengan menutup salah satu mata bebas dari seclom-seclom central.
7.	Yang bersangkutan bebas dari segala gejala-gejala yang menunjukan adanya sifat-sifat buta siang atau malam atau gangguan-gangguan indra terhadap cahaya.
	KESIMPULAN : Yang bersangkutan mempunyai penglihatan direkomendasikan

B. PEMERIKSAAN KESEHATAN TELINGA

1.	Yang bersangkutan mempunyai pendengaran pendengaran yang sedemikian tajam, sehingga dapat mendengar dan mengulangi kata-kata yang diucapkan dengan berbisik dari samping dengan salah satu telinga dan telinga lain tertutup pada jarak 5 (lima) meter.
	Yang bersangkutan mempunyai pendengaran yang sedemikian tajam, sehingga ia dapat mendengar dan mengulangi kata-kata yang diucapkan berbisik dari samping dengan satu telinga dengan jarak minimum 2 (dua) meter dan dengan telinga lainnya dengan jarak minimum 6 (enam) meter.
2.	Yang bersangkutan tidak terdapat kelainan pada telinga luar dan telinga dalam dan tidak terdapat pengeluaran nanah dari telinga.
	KESIMPULAN : yang bersangkutan mempunyai pendengaran direkomendasikan

Keterangan pemeriksaan kesehatan ini :

Diterbitkan di :Makassar

Diterbitkan tanggal : 19 April 2024

Berlaku sampai : 19 Oktober 2024

MENGETAHUI,

KETUA TIM PEMERIKSA

dr. MULYANI MUS

NIP. 197904212008122001

DOKTER PEMERIKSA

(Dr. Lidya Afriyani)

NO. REGISTRASI:3122	TANGGAL : 19 April 2024
NAMA : MARDIANTO
TEMPAT/TGL LAHIR : BANTAENG / 20 Juli 2005
PROGRAM DIKLAT:POLI - RUMAH SAKIT

1. VISUS OD:6/6 OS : 6/6 -	3. TES LAPANG PANDANG OD:DBN OS:DBN
2. PEMERIKSAAN SEGMEN ANTERIOR OD:DBN OS:DBN	4. TES WARNA (ISHIHARA) NORMAL
Catatan: - BUTA SENJA:Tidak - PENGLIHATAN GANDA:Tidak - SILAU:Tidak

PEMERIKSAAN MATA

PEMERIKSAAN THT

A. PEMERIKSAAN KESEHATAN MATA

B. PEMERIKSAAN KESEHATAN TELINGA