A. IDENTITAS PESERTA (diisi Peserta)*
| 1. NAMA PESERTA:MUHAMMAD FAHLIKA |
9 . ALAMAT RUMAH:DUSUN BUHUNG |
| 2. NO KTP/SIM:7301032303030004 |
10. PROVINSI:ACEH |
| 3. DIKLAT:DIKLAT PEMBENTUKAN |
11. KABUPATEN:KABUPATEN SIMEULUE |
| 4. JENIS KELAMIN:Laki-Laki |
12. KECAMATAN:SIMEULUE TIMUR |
| 5. NO TELEPHONE:085823826126 |
13. KELURAHAN:AIR PINANG |
| 6. ALAMAT EMAIL:muhfahlika8@gmail.com |
14. RT/RW: |
|
7. TEMPAT LAHIR
:
SELAYAR |
15. KODE POS: |
|
8. TANGGAL LAHIR
:
23 Maret 2003 |
|
B. KEADAAN UMUM (diisi Dokter)*
| 1. STATUS:Baik |
4. TEK DARAH:110 / 80 mmHg |
| 2. TB & BB:158 CM, 45 KG |
5. DENYUT NADI:80 |
| 3. STATUS GIZI/FISIK:Normal |
6. PERNAPASAN:22 Kali/Menit |
C. ANAMNESIS (diisi Dokter)*
D. PEMERIKSAAN FISIK (diisi Dokter)*
| 1. KEPALA= Normal Catatan:
|
| 2. TELANGA= Normal Catatan:
|
| 3. HIDUNG= Normal Catatan:
|
| 4. BUTA WARNA= Normal Catatan:
|
| - LAIN-LAIN= Normal Catatan:
|
| 5. TORAKS= Normal Catatan:
|
| 6. ABDOMEN= Normal Catatan:
|
| 7. EKSTREMITAS ATAS= Normal Catatan:
|
| 8. EKSTREMITAS BAWAH= Normal Catatan:
|
KESIMPULAN : (diisi Dokter)*
| *diisi oleh diperiksa dengan sebenar-benarnya |
|
Makassar, 12 Januari 2024
DOKTER PEMERIKSA
(Dr. Lidya Afriyani)
|
